진료소견서

성    명 :

주민번호 :

주    소 :

진단병명 :

장해내용 :

상기환자는 상기 진단명으로 치료중인 환자로서, 현재 후유장해의 정도를 확인하기 위하여 아래와 같이 “일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표”를 준비하였사오니 소견을 부탁드립니다.

☞ 환자의 현 상태에 대하여 해당사항에 ‘○’표를 해 주시면 감사하겠습니다.

1. 이동동작

1) 특별한 보조기구를 사용함에도 불구하고 다른 사람의 계속적인 도움이 없이는 방 밖을 나        올 수 없는 상태(40%) --- (     )

2) 휠체어 또는 다른 사람의 도움 없이는 방 밖을 나올 수 없는 상태(30%) --- (    )

3) 목발 또는 walker를 사용하지 않으면 독립적인 보행이 불가능한 상태(20%) -- (    )

4) 독립적인 보행은 가능하나 파행이 있는 상태, 난간을 잡지 않고는 계단을 오르고 내리기가        불가능한 상태, 계속하여 평지에서 100m 이상을 걷지 못하는 상태(10%) --- (     )

2. 음식물 섭취

1) 식사를 전혀 할 수 없어 계속적으로 튜브나 경정맥 수액을 통해 부분 혹은 전적인 영양공        급을 받는 상태(20%) --- (     )

2) 수저 사용이 불가능하여 다른 사람의 계속적인 도움이 없이는 식사를 전혀 할 수 없는 상        태(15%) --- (     )

3) 숟가락 사용은 가능하나 젓가락 사용이 불가능하여 음식물 섭취에 있어 부분적으로 다른         사람의 도움이 필요한 상태(10%) --- (     )

4) 독립적인 음식물 섭취는 가능하나 젓가락을 이용하여 생선을 바르거나 음식물을 자르지는        못하는 상태(5%) --- (     )

3. 배변 배뇨

1) 배설을 돕기 위해 설치한 의료장치나 외과적 시술물을 사용함에 있어 타인의 계속적인 도        움이 필요한 상태(20%) --- (     )

2) 화장실에 가서 변기위에 앉는 일(요강을 사용하는 일 포함)과 대소변후에 화장지로 닦고         옷을 입는 일에 다른 사람의 계속적인 도움이 필요한 상태(15%) --- (     )

3) 배변, 배뇨는 독립적으로 가능하나 대소변후 뒤처리에 있어 다른 사람의 도움이 필요한 상        태(10%) --- (     )

4) 빈번하고 불규칙한 배변으로 인해 2시간 이상 계속되는 업무(운전, 작업, 교육 등)를 수행        하는 것이 어려운 상태(5%) --- (     )

4. 목욕

1) 다른 사람의 계속적인 도움없이는 샤워 또는 목욕을 할 수 없는 상태(10%) --- (     )

2) 샤워는 가능하나, 혼자서는 때밀기를 할 수 없는 상태(5%) --- (     )

3) 목욕시 신체(등 제외)의 일부 부위만 때를 밀수 있는 상태(3%) --- (     )

5. 옷 입고 벗기

1) 다른 사람의 계속적인 도움 없이는 전혀 옷을 챙겨 입을 수 없는 상태(10%) --- (     )

2) 다른 사람의 계속적인 도움 없이는 상의 또는 하의중 하나만을 착용 할 수 있는 상태(5%)         --- (     )

3) 착용은 가능하나 다른 사람의 도움 없이는 마무리(단추 잠그고 풀기, 지퍼 올리고 내리기,        끈 묶고 풀기 등)는 불가능한 상태(3%) --- (     )

6. 향후 의견(상기의 상태가 영구적인지 또는 한시적인지 여부)

1) 현 시점에서 상태가 고정된 영구적 장해임 --- (     )

2) 현재의 상태에서 향후 개선 가능성이 없으며, 계속적으로 악화 가능성이 있음 --- (     )

3) 점진적으로 호전 가능(한시적 장해          년)

4) 추후 재판정 요함 --- (     )

5) 기타소견 :

20   년      월      일

병원명 :                     (인)

소재지 :

의사명 :                     (인)

면허번호 :